会員ID | 【半角英数字6~100文字】 ※ログイン時に必要となるIDです。 |
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パスワード | 【半角英数字6~16文字】 ※ログイン時に必要となるパスワードです。 確認の為、再度ご入力ください。 |
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お名前 | 【全角100文字まで】 下記『ご住所』と一致する宛名をご入力ください。 |
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メールアドレス | 【半角英数字】 (例/info@wagamachi-health.jp) 確認の為、再度ご入力ください。 |
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お電話番号 | 【ハイフンなし / 半角数字】 (例/0667610941 (ハイフンは入れずに、数字のみを連続でご入力ください。)) |
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ご住所 | 郵便番号 | ※複数の送付先がある場合は、ご登録後に追加いただくことが可能です。 〒【半角数字7桁】>>郵便番号を調べる例/5420066 ハイフンは入れずに、数字のみご入力ください。 |
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都道府県 |
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市区町村 | 【40文字まで】 例/大阪市天王寺区上本町 |
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番地 | 【40文字まで】 例/5丁目3番15号 |
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建物名等 | 【全角100文字まで】 例/わが街ヘルスケアマンション 101号 (ご住所に建物名が含まれる場合は、ビル名や階をご入力ください。) |
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